ATEK ÖZEL SAĞLIK HİZMETLERİ A.Ş. VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
I ) GENEL
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. ve 13’üncü maddeleri uyarınca veri sahibi tarafından yapılacak başvuruları sağlıklı ve hızlı bir şekilde değerlendirebilmek ve çözümleyebilmek adına işbu başvuru formu veri sorumlusu sıfatıyla Dr. Nurullah Doster Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği tarafından hazırlanmıştır. Veri sahibi olarak şirketimize başvuru hakkınızı kullanırken şirketimiz tarafından hazırlanmış başvuru formunu kullanmanızı rica ederiz.
II) VERİ SAHİBİ BAŞVURU HAKKI
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. maddesinde kişisel veri sahiplerinin hangi konularda talep hakları bulunduğu düzenlenmiştir. Bu haklar:
- Kişisel verilerinin işlenip işlenmediğini öğrenme,
- Kişisel verileri işlenmiş ise buna ilişkin bilgi talep etme,
- Kişisel verilerinin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
- Kişisel verilerinin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenme,
- Kişisel verilerinin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde, bunların düzeltilmesini isteme,
- Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması halinde kişisel verilerinin silinmesini, yok edilmesini veya anonim hale getirilmesini isteme
- Düzeltme, kişisel verilerin silinmesi, yok edilmesi veya anonim hale getirilmesi için yapılan işlemlerin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirimesini isteme, İşlenen verilerinin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhine bir sonucun çıkmasına itiraz etme,
- Kişisel verilerinin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması halinde zararın giderilmesini talep etme hakkıdır.
III) BAŞVURU YOLU
Posta Yolu ile: Dr. Nurullah Doster Kliniği Konak Mah. 1. Badem Sok. No.26 Lotus Ofis B Blok. Kat. 4, D:No.46, 16110 Nilüfer / BURSA TÜRKİYE adresine ıslak imzanızı taşıyan başvuru formunu, zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazmak suretiyle,
Noter Kanalı ile: Dr. Nurullah Doster Kliniği Konak Mah. 1. Badem Sok. No.26 Lotus Ofis B Blok. Kat. 4, D:No.46, 16110 Nilüfer / BURSA TÜRKİYE adresine,
Kep Adresi Aracılığıyla: Başvuru formunu doldurarak güvenli elektronik imza ya da mobil imzalı olarak ……kep.tr adresine,
E-posta Aracılığıyla: Dr. Nurullah Doster Kliniği’ne hitaben doldurduğunuz başvuru formunu “Word veya PDF” formatında doldurarak ve dosyayı güvenli e-imza ile imzalayarak info@nurullahdoster.com.tr’ye e-posta’ nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazarak iletebilirsiniz.
IV) VERİ SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER
Başvurunuz ile ilgili gerekli araştırma ve değerlendirmelerin yapılabilmesi ve konuya ilişkin çözümlerin geliştirilebilmesi amacıyla aşağıdaki alanları doğru ve eksiksiz bir biçimde doldurmanız gerekmektedir:
|
AD-SOYAD* |
|
|
T.C. KİMLİK NUMARASI* |
|
|
TELEFON* |
|
|
E-POSTA* |
|
|
ADRES* |
|
|
EN SON HİZMET ALDIĞINIZ BİRİMİMİZ* |
|
|
KEP ADRESİ (İsteğe Bağlı) |
*Doldurulması zorunlu alanlar.
Yukarıda tarafımıza sunmuş olduğunuz kişisel verileriniz, münhasıran işbu Başvuru Formu’ nun değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla işlenmektedir.
Şirketimiz ile olan ilişkinize dair uygun olan seçeneği işaretleyerek, mevcut ilişkinin hâlihazırda devam edip etmediğini aşağıda yer verilen bölümde belirtiniz.
Hizmet Alan [ ] İş Ortağı [ ] Ziyaretçi [ ]
Çalışan [ ] Çalışan Adayı [ ] Eski Çalışan [ ]
Diğer [ ] ( )
Şirketimiz ile olan ilişkinizin devam edip etmediğini belirtiniz.
[ ] Şirketiniz ile olan ilişkim başvuru tarihi itibari ile devam etmektedir.
[ ] Şirketiniz ile olan ilişkim (________________) tarihi itibariyle sona ermiştir.
[ ] Şirketiniz ile olan ilişkim sadece (________________) tarihinde meydana gelmiştir.
V) VERİ SAHİBİNİN TALEBİ
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. ve 13. maddeleri kapsamında bilgi sahibi olmak istediğiniz durum/durumlar için lütfen aşağıda yer verilen listedeki ilgili kutucuğu/ kutucukları işaretleyiniz.
|
SEÇİMİNİZ |
TALEBİNİZ |
|
[ ] |
Kişisel verilerimin şirketiniz tarafından işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. |
|
[ ] |
Şirketiniz tarafından kişisel verilerimin hangi amaçla işlendiğini öğrenmek istiyorum. |
|
[ ] |
Şirketiniz tarafından kişisel verilerimin amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. |
|
[ ] |
Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, aktarılan üçüncü kişileri bilmek istiyorum. |
|
[ ] |
Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum. |
|
[ ] |
Eksik/ yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. |
|
[ ] |
Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle silinmesini/ yok edilmesini istiyorum.(i) |
|
[ ] |
Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle aktarıldıkları üçüncü kişiler nezdinde de silinmesini/ yok edilmesini istiyorum.(ii) |
|
[ ] |
Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. |
|
[ ] |
Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın tazminini talep ediyorum.(iii) |
(i)-(ii) KVKK’ nın 7/3 maddesi uyarınca, çıkacak yönetmelikle öngörülecek usul ve esaslar saklıdır.
(iii) Uğradığınız zarara ilişkin teşvik edici bilgi ve belgelere (örnek; Kişisel Verilerin Korunması Kurulu veya mahkeme kararı) lütfen başvuru formu ekinde yer veriniz.
Kişisel verilerinize ilişkin talebinizi doğru bir şekilde yerine getirebilmemiz için talebiniz ile ilgili aşağıda ayrıntılı açıklama yapmanızı rica ederiz. Talebiniz, kişisel verilerinizin yalnızca bir kısmına ilişkin ise bunların hangi veriler olduğunu ve bu talebinizin gerekçesini teşvik edici bilgi ve belgelerle birlikte belirtiniz, bu hususlara ilişkin teşvik edici bilgi ve belgelere lütfen Başvuru Formu ekinde yer veriniz.
VI) VERİ SAHİBİNİN TALEBİNİN SONUÇLANDIRILMASI
- Şirketimiz, veri sorumlusu sıfatıyla Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 13. maddesi gereğince, veri sahiplerinin kişisel verilerine ilişkin taleplerini, talebin niteliğine göre en geç otuz (30) gün içinde kural olarak ücretsiz olarak cevaplandıracaktır. Talebin ayrıca bir maliyet gerektirmesi durumunda Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen/belirlenecek olan tarifedeki ücret veri sahibine yansıtılacaktır.
- Veri sahibi adına 3. kişiler tarafından yapılacak olan başvurularda, işbu Başvuru Formu ile birlikte noterce onaylanmış özel vekâletnamenin, velayet/vesayet altında bulunan çocuklar adına yapılacak başvurularda ise işbu Başvuru Formu ile birlikte velayet/vesayet ilişkisini gösteren belgelerin bir suretinin tarafımıza gönderilmesi gerekmektedir.
- Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme başvurunuz şirketimize ulaştığında, şirketimiz, veri sahibi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecek bu husus ile ilgili sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edilebilecektir. Bu kapsamda tarafımıza sağlamış olduğunuz bilgi ve belgeler, veri sahibi olduğunuzun teyit edilmesini müteakip derhal imha edilecektir. Ayrıca başvurunuzu sonuçlandırabilmek amacıyla şirketimiz tarafından ek bilgi ve belge talep edilebilecektir.
Başvuru sonucunun posta, elden teslim veya elektronik posta yöntemlerinden biriyle iletilmesine ilişkin öncelikli bir tercihiniz varsa, lütfen aşağıda belirtiniz:
|
[ ] |
Başvuruma ilişkin sonucun e-posta adresime gönderilmesini istiyorum. |
|
[ ] |
Başvuruma ilişkin sonucun posta aracılığı ile adresime gönderilmesini istiyorum. |
|
[ ] |
Başvuruma ilişkin sonucu elden teslim almak istiyorum. |
|
[ ] |
Başvuruma ilişkin sonucun kep.tr adresime gönderilmesini istiyorum. |
- Şirketimiz talebinizi inceleyerek, gerekçeli olarak reddetme hakkına sahiptir. Ret gerekçesi başvuru sahibi olarak tarafınıza tercih ettiğiniz yöntemle bildirilir. Başvurunuzda yer alan talebin kabulü halinde şirketimiz talebin gereğini yerine getirir.
VII) VERİ SAHİBİNİN BEYANI
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nu uyarınca yapmış olduğum bilgi edinme başvurusunun, yukarıda belirttiğim talep/ talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.
VERİ SAHİBİ AD-SOYAD:
BAŞVURU TARİHİ:
İMZA: